Doneer aan de Mr. Hans van Mierlo Stichting

woensdag 10 april 2019

Preventiebeleid is niet voor iedereen gelijk

‘Het maakt uit waar je wieg heeft gestaan.’

Het kabinet zet met het Nationaal Preventieakkoord in op het gezonder maken van Nederland. Door te stoppen met roken, minder te drinken en beter te eten, zal de burger gezonder leven én wordt de samenleving zorgkosten bespaard. Of niet? Volgens Karien Stronks, hoogleraar Public Health aan het Amsterdam UMC, zijn de maatregelen onvoldoende om de ambities waar te maken. Er moet bij de uitwerking daarom rekening worden gehouden met verschillen tussen groepen wat hun sociaaleconomische status, opleidingsniveau en afkomst betreft.

Interview door Teun van den Maagdenberg en Laura Spoelman

U signaleert een ongelijkheid in gezondheid in de samenleving tussen groepen. Waar komt die vandaan?
Als je kijkt naar verschillen in gezondheid tussen opleidingsniveaus, dan zie je dat gedragsfactoren een belangrijke rol spelen. Experts zijn het er over eens dat het verschil in levensverwachting van ongeveer zeven jaar tussen hoger- en lageropgeleiden voor ongeveer 25-30% het gevolg is van roken. Er wordt meer gerookt door mensen met een lagere opleiding, waardoor in die groepen meer ziektes optreden die met roken samenhangen. Uiteindelijk zijn zulke gedragsfactoren enorm belangrijk in het verklaren van verschillen. Dat geldt ook voor de verschillen tussen etnische groepen. Zo komt overgewicht veel meer voor bij mensen met een migratieachtergrond, wat weer deels verklaart waarom het risico op diabetes, suikerziekte, onder die groepen verhoogd is.

Als opleiding een indicator is voor gedrag en daarmee gezondheid, hoe zijn culturele verschillen in gezondheid dan te verklaren?
Dat heeft uiteindelijk te maken met hoe we de samenleving inrichten: hoe we met elkaar omgaan, hoe de arbeidsmarkt is ingericht en hoe beroepen worden verdeeld. Er zijn zoveel mechanismen in de opbouw van de samenleving die uiteindelijk leiden tot deze verschillen. Bijvoorbeeld, en daar gaat het preventieakkoord ook over, de manier waarop preventie wordt vormgegeven. Als we als samenleving voorlichting geven over dat bepaald gedrag ongezond is, dan zijn dat methoden die heel erg ‘ons’ soort mensen bevoordelen: mensen met hogere opleiding. Die denken en werken op die manier. En op die manier, op basis van die informatie, maken we redelijke rationele afwegingen en besluiten die ook allerlei effecten in de toekomst daarin meewegen en incorporeren.

Zijn deze problemen wel op te lossen met een preventieakkoord, of gaat het over veel grotere structurele problemen?
Als je het Akkoord bekijkt, zit er bij de preambule een groot verhaal over sociaaleconomische verschillen en dat we als samenleving niet moeten accepteren dat lageropgeleiden eerder overlijden. Alleen in de uitwerkingen van de maatregelen om gezond gedrag te bevorderen, zie je het probleem van ongelijkheid in gezondheid eigenlijk niet meer terug. Nergens worden in het akkoord doelstellingen gespecificeerd naar opleidingsniveau bijvoorbeeld. Terwijl bepaalde doelstellingen onder hogeropgeleiden allang zijn gehaald, bijvoorbeeld bij roken, en dit gedrag vooral bij mensen met een lagere opleiding te vinden is. Zo zijn er sommige groepen waar de helft van de mensen rookt. Het probleem is wel oplosbaar, maar dan moet je systematisch doorredeneren en bereid zijn de verschillen te willen aanpakken en doelstellingen erop af te willen stellen.

Laten we een voorbeeld nemen: een pakje sigaretten naar tien euro. Voor veel mensen worden sigaretten dan simpelweg te duur. Hoe denkt u over een dergelijke maatregel?
Ik vind dat heel goed, omdat daarmee het roken heel onaantrekkelijk wordt gemaakt. Het hangt van het gedrag af, maar in dit geval is het gedrag dat in feite wordt opgedrongen vanuit de industrie. De industrie dumpt dit op de markt en mensen worden verleid het product te gebruiken. Datzelfde kan je over de voedselindustrie zeggen. Waarom zou de overheid daar niet iets tegenover mogen stellen wat mensen op dezelfde manier beïnvloedt? De vraag naar gedragsbeïnvloeding en de middelen die je inzet mag je niet los zien van wat de industrie allemaal doet om ons tot dat gedrag wel te verleiden.

Een gevolg is dan wel dat bepaalde mensen het niet meer kunnen betalen en bepaalde mensen nog steeds. Is dat dan een acceptabel kwaad?
Naar mijn idee is het geen reden om het niet te doen, maar is het een reden om het samen te laten gaan met andere maatregelen. Zorg ervoor dat mensen die hier financieel harder door worden getroffen even goed worden geholpen met het stoppen van roken. 80% van de rokers geeft aan te willen stoppen dus het sluit aan bij de wil van mensen. Zorg dan dat het aanbod voor stoppen met roken ook mensen met lagere inkomens helpt. De huidige ondersteuning is veelal op individueel niveau, en de vergoeding van de kosten door de zorgverzekeraar vindt eenmalig in een jaar plaats Terwijl uit onderzoek blijkt dat mensen in lagere inkomensniveaus meer stoppogingen nodig hebben om daadwerkelijk te kunnen stoppen dan mensen in hogere inkomensgroepen. Een systematiek van één keer per jaar een vergoeding sluit dus niet aan op de behoeften van eerstgenoemden. Bij voorbaat is er dan al bekend dat mensen in lagere inkomens minder van zo’n maatregel kunnen profiteren.

Waarom denkt u dat dit nog niet is gebeurd?
Het staat nog niet in het preventieakkoord omdat er niet systematisch langs de lat van mensen in lagere sociaaleconomische posities wordt gekeken. We kijken niet naar wat mensen in deze groepen nodig hebben, terwijl we dit uit onderzoek wel weten. Het materiaal is er, de kennis is er, maar we redeneren niet systematisch door. De vraag wordt niet gesteld: Is het huidige aanbod wel geschikt voor mensen in deze groepen?

Zijn lageropgeleiden dan ondervertegenwoordigd onder degenen die besluiten nemen? Of is dat te stellig?
Dat zal een deel van de verklaring zijn. Aan andere kant is de kennis er wel. Voor de totstandkoming van goed beleid is evenredige vertegenwoordiging van alle groepen aan tafel niet per se nodig, want in de wetenschap weten we al veel over wat wel en niet werkt. Ik denk dat hoger opgeleide mensen die kennis in dat proces ook kunnen inbrengen. In het Akkoord gebeurt dit ook aan het begin. Alleen trek het dan door, wees consequent. Zijn we bereid iets te doen met dat gevoel van ‘het mag toch niet zo zijn, dat mensen met lagere opleidingsniveaus 7 jaar eerder doodgaan’? We vinden het onrechtvaardig, maar als je er wat aan wilt veranderen, dan moet je doorpakken. Het feit dat dit niet gebeurt, raakt misschien toch aan noties over vrijheid. Het zou kunnen betekenen dat de overheid best ver moet ingrijpen en dan komen er andere argumenten waaruit blijkt dat de samenleving niet bereid is om het aan te pakken.

Wat je dan krijgt is dat voor bepaalde groepen wel maatregelen worden genomen en voor anderen niet. Is dat problematisch?
Ik vind dat kortzichtig. Wat er eigenlijk wordt gezegd is dat er ongelijke behandeling ‘aan de voorkant’ nodig is om uiteindelijk gelijke uitkomsten te realiseren. In Nederland zijn we er niet goed in om aan de voorkant te differentiëren. Aan de voorkant moet het gelijk zijn, maar we vinden het ook problematisch als dit aan de achterkant leidt tot ongelijkheid. Als die ongelijkheid aan de achterkant moet worden opgeheven, dan moet er worden geaccepteerd dat er aan de voorkant verschil wordt gemaakt.

Waar ligt de verantwoordelijkheid van de burger zelf? Wat is de grens?
Ik zou geen grens trekken, ik vind dat een hele misleidende vraag. Er wordt dan eigenlijk gezegd: we hebben een koek, die heet verantwoordelijkheid, een deel leggen we bij de overheid en daar waar de overheid het niet doet, moet het individu het doen. Hoe meer de overheid verantwoordelijk is, hoe minder het individu verantwoordelijk is. Maar het zijn twee verschillende discussies. Er is een overheid die verantwoordelijk is voor volksgezondheid en gelijke kansen garandeert op het gebied van gezondheid (wanneer dit je ideologie is) en daarnaast is er het individu. Die is net zo goed verantwoordelijk. Alleen die moet wel op bepaalde vlakken door de overheid daartoe in staat worden gesteld. Pas als de overheid bepaalde verantwoordelijkheid neemt om bijvoorbeeld de industrie in te dammen of de invloeden daarvan, dan is het individu ook in staat om die verantwoordelijkheid te nemen.

Als we deze kennis toepassen op preventiemaatregelen vanuit de overheid, wat zou u dan aanbevelen? Hoe zien die maatregelen eruit?
Ik zou primair de focus leggen op omgevingsmaatregelen. Uit onderzoek blijkt dat meer nadruk leggen op maatregelen die het individu ondersteunen in het nemen van gezonde besluiten, ten nadele werkt van mensen in lagere sociaaleconomische posities. Ik denk dat we daarom primair moeten zoeken naar maatregelen die proberen mensen de gezonde keuze te laten maken. De gezonde keuze moet de makkelijke keuze zijn. Dat de sigaretten niet overal liggen of niet meer beschikbaar zijn, of alleen tegen een hoge prijs. De gezonde producten moeten aantrekkelijker worden gemaakt, de prijs dient te worden verlaagd. Áls bij een suiker- en vleestaks blijkt dat het werkt, dan moet je het invoeren. Daarmee bevorder je op de lange termijn de volksgezondheid.

U gaf net aan dat de manier waarop er naar preventie wordt gekeken, bepaalt welke preventiemaatregelen er naar voren komen. Is het mogelijk om op een andere manier, naar de meer structurele problemen te kijken bij preventie?
Ik weet niet of dat mogelijk is, maar het lijkt mij te organiseren. Ik ben ook niet de enige met deze kritiek. Voornamelijk op gemeentelijk niveau wordt er veel naar structurele problemen gekeken. Via een integrale benadering naar problemen kijken is alleen best ingewikkeld. Dan kijk je niet alleen naar hoe het probleem zich manifesteert, maar ook naar de onderlinge oorzaken. Vanuit dat perspectief vind je aanknopingspunten bij andere beleidsterreinen, zoals armoedebestrijding, politie, veiligheid en onderwijs. Op gemeentelijk niveau zie je de laatste decennia veel inspanningen om te zorgen dat integraal beleid daadwerkelijk van de grond komt. In Amsterdam heb je bijvoorbeeld de Amsterdamse Aanpak Gezond Gewicht. Het probleem betreft niet alleen gedrag, maar de hele inrichting van onze stad. Dus ook praten met mensen die fietspaden aanleggen, praten met scholen die bijvoorbeeld alleen water te drinken geven, praten met ouders die regels stellen aan hun kinderen. Dat is denk ik hoe het zou moeten. Het is alleen niet zo simpel. Dit lukt op gemeentelijk niveau steeds meer en meer. En dan zien die gemeente van bovenaf een akkoord komen die zegt, je mag niet roken en je mag niet drinken. Voor gemeenten voelt dat als een stap achteruit.

Hoe verhouden al deze maatregelen die vanuit de overheid worden genomen zich tot de keuzevrijheid van een individu om zijn eigen leven vorm te geven? Critici zijn sceptisch over maatregelen omdat ze vrijheidsbeperkend zijn.
Ik relateer het aan verschillen in kansen. Dat er een verschil bestaat in keuzevrijheid tussen mensen. Mensen met lagere opleidingsniveaus hebben minder vrijheid om voor het gezonde gedrag te kiezen, bijvoorbeeld omdat iedereen in de omgeving bij hen dat gedrag vertoont. In hogere mate word je dan ‘onder druk gezet’. Er moet niet alleen worden gekeken naar keuzevrijheid, maar ook naar beperkingen die mensen uit lagere sociaaleconomische posities ervaren in het maken van vrije keuzen. Het maakt uit waar je wieg heeft gestaan. Dit systematische verschil rechtvaardigt het idee dat soms maatregelen nodig zijn die vrijheid kunnen inperken bij sommige mensen. Het is misschien een beetje paternalistisch, maar de invloeden van de industrie komen net zo goed over mensen heen. Individuele vrijheid moet niet los worden gezien van ongelijke kansen, invloeden van buitenaf kunnen net zo goed vrijheid beperken.

Er zijn mensen in de maatschappij die van mening zijn dat iedereen een gelijke kans heeft. Dus hoe maak je de vertaalslag dat mensen zich realiseren dat dit een ‘hogeropgeleide-gedachte’ is?
Ik denk dat een deel van het antwoord is waarom het uiteindelijk niet gebeurt. Dat mensen ergens diep van binnen het gevoel hebben, een normatieve uitspraak doen over mensen in lagere sociaaleconomische groepen die een verkeerde keuze maakt. Mensen hebben gemakkelijk een oordeel over waar andere mensen hun geld aan besteden en oordelen als ‘iedereen heeft toch genoeg geld om gezonde voeding te kopen’, terwijl we weten uit onderzoek dat gezonde voeding duurder is. Ik denk dat het normatieve, het gevoel van en de oordelen van mensen, erg in de weg zitten om deze problematiek aan te pakken. Hoe je dat moet veranderen, weet ik niet. Het zal er in ieder geval niet beter op worden naarmate we minder met elkaar omgaan. Ik denk wel dat het blootgesteld worden aan elkaar, minder segregatie en meer diversiteit in allemaal gremia kan helpen. We leven gesegregeerd, werken gescheiden en er is gebrek aan interactie.

We hebben behoorlijk wat gesproken en over veel onderwerpen gehad. Wat zou met al deze kennis uw advies zijn aan raadsleden en bestuurders die hiermee te maken hebben? Waar moet aan gedacht worden bij preventiebeleid?
Ik denk dat mijn oproep is dat mensen verder moeten kijken bij deze problematiek dan hun eigen gedrag. Het zijn dingen waar we allemaal mee te maken hebben: iedereen eet, iedereen beweegt en haast iedereen drinkt alcohol. Je bent heel snel geneigd om binnen je eigen leefwereld naar deze problemen te kijken. Dat is een beetje een handicap in dit soort discussies. Probeer meer vanuit het groepsdenken de problematiek te benaderen en kijk dan ook voorbij je eigen individuele gedrag. En ten tweede: gebruik wat we allemaal in de wetenschap hierover weten. De wetenschap heeft op lang niet alles een antwoord, maar er is wel veel kennis die gebruikt kan worden. Het is nodig die kennis in te zetten om de problematiek op te lossen. Het derde gaat over de vraag hoe we hier een doorbraak op krijgen. Er moet worden erkend dat het een normatief probleem is en die normatieve waarde moet expliciet worden gemaakt. In Nederland zijn we daar misschien niet heel goed in en wordt het vaak weggepolderd. Misschien moet er meer debat en ruzie over worden gemaakt en het conflict worden aangegaan. Dit is wel op een of andere manier nodig om meer achter de onderliggende waarden te komen en hoe iedereen het debat ingaat.

 


Dit interview is een onderdeel van het onderzoek naar de Risico-averse overheid. Meer informatie over het onderzoek vind u op deze pagina.